Formulaire d'adhésion

Informations sur l'organisme

Nom de l'organisme

Adresse

Ville

Code postal

Téléphone de l'organisme

Contact de l'organisme

Nom de la personne contact

Courriel de la personne contact

Téléphone de la personne contact

Personne responsable pour facturation et paiements

Représentantion de l'organisme à L'AQIC

Nom de la personne contact

Courriel de la personne contact

Téléphone de la personne contact

Type d'abonnement AQIC

Svp choisir parmi les cinq options ci-dessous

Types de licence*Coût annuel de l'abonnement

Membre régulier et détenteur de licence de Santé Canada - 15 000$

Membre régulier et demandeur de licence de Santé Canada - 7 500$

Membre microcultivateur - 5 000$

Membre associé - 5 000$

Mode de paiement

Par mois

Bi-annuel

Quatre versements

Paiement complet

Merci de faire parvenir votre paiement par virement Interact :
Caisse Desjardins STE-AGATHE-DES-MONTS
77, RUE PRINCIPALE E
SAINTE-AGATHE-DES-MONTS, QC

Institution number : 815
Account number : 8419
Identification number : 30190